Код: Выделить всё
<HTML>
<BODY>
<FORM method="GET" action="http://quittance.ru/pd4.php">
<input style="width: 100%;" name="nam" maxlength="128" value="Александр Иванович Сашнев" type="hidden"/>
<input name="inn" size="12" maxlength="12" value="673108740952" type="hidden">
<input name="kpp" size="9" maxlength="9" value="" type="hidden">
<input name="sch" size="20" maxlength="20" value="4276859011526447" type="hidden">
<input style="width: 100%" name="bnk" maxlength="80" value="Смоленское ОСБ № 8609 г. Смоленск" type="hidden">
<input name="bik" size="9" maxlength="9" value="046614632" type="hidden">
<input name="ksc" size="20" maxlength="20" value="30101810000000000632" type="hidden">
<input name="plt" style="width: 100%" maxlength="84" value="На лечение Максима Сашнёва" type="hidden">
<input name="rubkop1" size="10" maxlength="10" value="" type="hidden">
<input name="rubkop2" size="10" maxlength="10" value="" type="hidden">
<table>
<tr>
<td>Ф.И.О. плательщика:</td>
<td><input style="width: 100%" name="fio" maxlength="96" value=""</td>
</tr>
<tr>
<td>Адрес плательщика:</td>
<td><input name="adr" size="96" maxlength="96" value=""></td>
</tr>
<tr>
<td>Сумма платежа</td>
<td><input name="rubkop" size="10" maxlength="10" value=""></td>
</tr>
<tr>
<td>Дата</td>
<td><input id="day" name="day" size="2" maxlength="2" value="10">
<select name="mnt" id="mnt"><option value=""> </option><option value="1">января</option><option value="2">февраля</option><option value="3">марта</option><option value="4">апреля</option><option value="5">мая</option><option value="6">июня</option><option value="7">июля</option><option value="8">августа</option><option value="9">сентября</option><option value="10">октября</option><option selected value="11">ноября</option><option value="12">декабря</option></select> 20 <input id="yea" name="yea" size="2" maxlength="2" value="09"> г.
<script language="javascript" type="text/javascript">
<!--
document.write(' < <a title="заполнить дату сегодняшним числом" class="fakelink" onclick="$(\'day\').value=\'10\'; $(\'mnt\').selectedIndex=\'11\'; $(\'yea\').value=\'09\';">сегодняшним<\/a>');
// -->
</script>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<input id="savebutton" name="save7378" type="submit" value="Сформировать документ">
</td>
</tr>
</table>
</FORM>
</BODY>
</HTML>
